본인부담상한제
2013년에 요양기관에서 사용한 진료비(비급여제외) 중 본인부담상한제
상한액(200∼400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 30일부터 환급을 실시합니다.
제도 내용
1년간 지불한 의료비(비급여제외)중 본인부담금 총액이 200∼400만원
(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을
건강보험에서 되돌려주는 제도
지급 방법
적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급
사전급여 - 동일한 요양기관에서 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우,
환자는 400만원만 부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고
건강보험공단에 직접 청구 (당해연도에 지급)
사후환급 - 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전․후로 나누어
개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급
(다음연도에 지급)
상한액기준보험료 결정이전 - 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을
초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
상한액기준보험료 결정이후 - 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에
따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급
<사 례1>
충북 제천에 사는 64세 홍씨는 작년에 종합병원에서 척추 내 농양 및 패혈증 치료를 위하여
입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 1,319만원이 나왔으나, 본인부담상한제를
적용받아 400만원까지만 본인이 납부하였습니다.
최근 홍씨는 건강보험공단으로부터 200만원을 더 돌려 받을 수 있다는 안내문을 받았습니다.
금년 4월에 지난 해 건강보험료 정산을 끝낸 결과, 홍씨의 건강보험료 납부액이
전체 가입자 하위 50%에 해당되어 200만원만 내면 되는 대상자로 확정되었기 때문입니다.
결국, 홍씨는 작년 진료비 1,319만원 중 200만원만 부담하고, 나머지 1,119만원은
건강보험에서 부담해 줘 가계의 큰 부담을 덜 수 있게 되었습니다.
<사례2>
출처 : 보건복지부