4대 중증질환 의료보장성 강화 (3대 비급여- 선택진료, 상급병실, 간병)

4대 중증질환 의료보장성 강화 (3대 비급여- 선택진료, 상급병실, 간병)

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1. 4대 중증질환에 속하는 질환은 어떤게 있나요?

   

     암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환입니다.

 

2. 4대 중증질환에 대한 보장성 강화계획은 어떤건가요?

 

〉(필수 의료 확대) 꼭 필요한 의료서비스 범위를 기존보다 확대, 건강보험 급여화

〉(비필수적 의료 건강보험일 부적용) 사회적 수요가 큰 최신 의료서비스 등 비필수적이

의료서비스를 건강보험에서 일부 비용을 지원

〉(비급여 유지) 미용, 성형 등 치료와 무관한 의료서비스는 그대로 비급여입니다.

 

 

3. 4대중증질환부터 보장성을 강화해야하는 이유가 뭔가요?

  

    ‘ 12년에 환자수 159만명, 비급여진료비 1조 2천억원으로 첨단검사와 고도의 수술 및 고가의 항암제 등을

     사용하여 막대한 의료비가 발생하여 가계에 큰 부담으로 작용하기 때문입니다.

 

4. 필수의료 보험확대 일정은 어떻게 되나요?

 

 

<필수의료 보험확대 일정>

구분	2013년	2014년	2015년	2016년
의약품		항암제등 고가 의약품 *약가협상등의 절차를 거쳐 순차적으로 보혐 적용
검사수술	초음파 영상	영상 검사 (MRI,PET 등)	방사선치료 수술 관련 의료	검사 관련 (유전자 검사 등) 교육 상담료
치료재료			심장,뇌수술 재료 의료 행위 연계 수술재료	일반 수술재료

 

 

 

<2013년 시행되는 4대 중증질환 보험적용 계획>

항목명	유형	시행일	적용대상	진료비 부담
골관절염 및 마티스성관절염 치료제	기준확대	2013.7.	희귀난치등	진료비 전액 → 10% 부담
폐색전증 치료제	기준확대	2013.7.	희귀난치 등	진료비 전액 → 10% 부담
다관절형소아특발성관절염,궤양성대장염 치료제	기준확대	2013.7.	희귀난치등	진료비 전액 → 10% 부담
비호지킨림프종 치료제	기준확대	2013.7.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
전립선암 치료제	기준확대	2013.7.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
폐암 치료제	기준확대	2013.9.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
결장암 치료제	기준확대	2013.9.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
직결장암 치료제	기준확대	2013.9.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
혈우병 치료제	기준확대	2013.9.	희귀난치 등	진료비 전액 → 10% 부담
초음파 검사	비급여→급여	2013.10.	4대 중증질환	진료비 전액 → 5%∼10% 부담
유방암, 위암 환자의 치료제 선택을 위해 필요한 HER2 유전자 검사	비급여→급여	2013.10.	위, 유방암	진료비 전액 → 5% 부담
경피적 천추성형술	비급여→급여	2013.10.	심장질환	진료비 전액 → 5% 부담
경피적 관상동맥 확장술 재료	기준확대	2013.10.	심장질환	진료비 전액 → 5% 부담
갑상선암 치료제	기준확대	2013.10.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
신경내분비암 치료제	기준확대	2013.10.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
연조직육종 치료제	기준확대	2013.11.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
MRI 검사	기준확대	2013.12.	심근증, 선천성 심장병, 크론병	진료비 전액 → 5% 부담
소아급성림프구성백혈병 치료제	급여전환	2013.12.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
류마티스관절염 치료제	기준확대	2013.12.	희귀난치등	진료비 전액 → 10% 부담
연조직육종 치료제	기준확대	2013.12.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
유방암 치료제	기준확대	2013.12.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담
급성골수성 백혈병 치료제	기준확대	2013.12.	항암제	진료비 전액 → 5% 부담

 

 

<2014년 4대중증질환 보험 적용 계획>

분기	항목명내용
1/4분기 (17)	종양표지자 검사(알파피토프로테인) 뇌종양 치료제 항진균제(3) 류마티스관절염 치료제(7) 뇌졸중 혈전용해제 파브리병 치료제 대장암 치료제(2) 다발성골수종치료제
2/4분기 (28)	인공성대 삽입술 항암제 선택 및 치료진단 관련 유전자 검사(9) 삼차원 심실내 혹은 심방내 빈맥지도화 시술 척수강내 약물주입펌프이식술 부정맥의 고주파절제술(RFA) 척수신경자극기 설치술 미주신경자극기 설치술 영상검사(PET)(3) 복강경하 의료용 개창기구 장루(배변) 및 요루(배뇨) 재료 자동봉합기 심장혈액 응고방지제(3) 유방암치료제(폐경기 후 진행성유방암) 국소지혈제(3)
3/4분기 (22)	심근생검검사 캡슐내시경[소장질환진단] 단일/이중 풍선소장내시경 검사 및 시술 (4) 신경계수술을 위한 무탐침 정위기법 (3) 이비인후과영역수술을 위한 무탐침정위기법 영상검사(PET)(2) 부정맥의 냉각도자절제술 재료 관상동맥용 스텐트 만성신부전 관련 약제(3) 미숙아폐렴 예방주사 흡입마취제(4)
4/4분기 (28)	연하재활 기능적 전기 자극치료술 영상검사(안구CT) 유방재건술 경피적 대동맥 판삽입술(TAVI) 경피적 좌심방이 폐색술 사이버나이프를 이용한 체부정위적 방사선수술 영상검사(MRI) 초음파분쇄 및 흡입기구(CUSA) 초음파 절삭기 일시적 혈관폐쇄용 기구 단일절개 복강경 수술용 재료 근이완제(수술용) 경구용 항혈전제 유방암 치료제(진행성 유방암 3기) 항구토제(6) C형 니만피크환자 치료제 마취시 진통제 항응고제 폐동맥고혈압치료제(4) 황반변성치료제

 

 

           2014년 보험적용 계획 항목별 세부 설명 및 진행상황은 '4대 중증질환 보장강화 온라인 국민소통서비스'에서

           확인하실 수 있으며, 항목별 보장성 확대 방향에 대해서도 의견 제출이 가능합니다.

 

           5. 실질적 의료비 부담경감액은 어떻게 되나요?

 

           2013년 1조 5천억 대비 환자 부단은 5,400억으로 1인당 부담은 평균 34만원으로 현행 대비 64%감소합니다.

 

           6. 비필수적의료(선별급여)의 주요항목별 보험적용은 어떻게 되나요?

             

           〉건강보험에서 일부 지원되며 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가

           큰 의료는 필수급여 전환 및 본인부단 조정 등 사후관리합니다. 

            〉의료기술의 특성을 감안하여 다양한 가격방식을 적용하고 고가의 의료서비스 가격이 내려갈 경우

대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정합니다.

 

7. 4대 중증질환의 범위를 확대할 계획이 있나요?

 

〉(희귀난치질환 추가) 2014년 ‘ 혈색소증’ 등 20여개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정하였고,

매년 질환 추가여부를 검토하는 추가지정 절차 정례화 추진할 계획입니다.

질병명이 불분명한 극희귀난치질환에 대해서도 ‘희귀난치질환의료비지원사업’ 을 통해

지원하는 방안을 추진할 계획입니다.

 

8. 의료비 증가를 막기위한 대안은 있나요?

 

질환의 발생과 악화를 예방함으로써 국민건강 향상 및 의료비 절감을 위한

선제적 예방정책 병행(질환별 예방프로그램, 생활습관 개선 등) 합니다.

 

           9. 보장성 확대에 소요되는 예산은 얼마이며 재원은 어떻게 조달되아요?

 

5년간 약 9조원이 소요될 전망으로 누적적립금을 활용하고 보험재정의 효율적 관리를 통해 최대한 조달할 것입니다.

 

출처 : 보건복지부